. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(imię i nazwisko konsumenta) (miejscowość, data)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(adres konsumenta)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(nazwa i adres przedsiębiorcy)
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy
(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)
Ja / My*) niniejszym informuję / informujemy*) o moim / naszym*) odstąpieniu od umowy sprzedaży
następujących rzeczy*), umowy dostawy następujących rzeczy*), umowy o dzieło polegającej
na wykonaniu następujących rzeczy*) / o świadczenie następującej usługi*)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data zawarcia umowy / data odbioru towaru(ów)*): . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Proszę / prosimy*) o zwrot środków na niżej podany numer rachunku bankowego:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(podpis konsumenta -
wymagany, jeśli formularz jest przesyłany
w wersji papierowej)
_____________
*) niepotrzebne skreślić
